Protokół badania na zawartość alkoholu lub podobnie działającego środka

Załączniki

                                                                                                  do rozporządzenia

                                                                                                  Prezesa Rady Ministrów

                                                                                                  z dnia

                                                                                                  15 maja 2023 r.

                                                                                                  (Dz. U. poz. 1234)

                                                             Załącznik nr 1

WZÓR

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza Straży

Marszałkowskiej alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka

, dnia                 27.07.2024 r.

Warszawa, ul. Marszałkowska 1

Działając na podstawie art. 50a ust. 3 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej

(Dz. U. z 2022 r. poz. 1727 oraz z 2023 r. poz. 240, 347 i 641)

1.    Jan Kowalski

2.    Anna Nowak

3.    Piotr Wiśniewski

4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

Tomasz Malinowski

12.03.1985 r.

5. Informacje o chorobach na jakie choruje funkcjonariusz:

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich

24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

(na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich

stwierdzenia:

* Niepotrzebne skreślić.

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

8. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

AlcoSensor IV

9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

Wynik pomiaru

Godzina                   mg/l           

Data      27.07.2024 r.                     

Lp.      Pomiar                                

22:30

1.     Pierwszy pomiar                   0.00

2.     Drugi pomiar                     0.00

3.     Trzeci pomiar                     0.00

10. Płeć

11. Wzrost:         masa ciała:

(na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

12. Badany funkcjonariusz**

żąda      nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii

w podczerwieni

żąda         nie żąda badania krwi

Część B – BADANIE ŚLINY

13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania:

27.07.2024 r. 22:35 Warszawa, ul. Marszałkowska 1

14. Nazwa  handlowa zastosowanego testu:

SalivaScreen

15. Data ważności testu:

12.2025 r.

16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie:

01.01.2025 r.

17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od                      do

1 minuty                   5 minut

18. Wynik testu odczytano po upływie       3 minut

19. Wynik badania próbek śliny**:

negatywny (ujemny)

pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy:

20. Badany funkcjonariusz**

żąda      nie żąda badania krwi

żąda     nie żąda badania moczu

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

Część C – BADANIE POTU

21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania:

27.07.2024 r. 22:40 Warszawa, ul. Marszałkowska 1

22. Część ciała z której pobrano próbkę potu:

czoło

23. Nazwa handlowa zastosowanego testu:

SweatDetect

24. Data ważności testu:

03.2026 r.

25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie:

10.10.2025 r.

26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od                    do

2 minut                     10 minut

27. Wynik testu odczytano po upływie:          5 minut

28. Wynik badania próbek potu**:

negatywny (ujemny)

pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy:

29. Badany funkcjonariusz**

żąda     nie żąda badania krwi

żąda     nie żąda badania moczu

30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza

poddanego badaniu:

31. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa

w pkt 5 i 6.

32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania

umożliwia ich wykonanie oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie

urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

Jan Kowalski

Anna Nowak

Piotr Wiśniewski

Tomasz Malinowski

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.